【概述】

流行性斑疹傷寒（epidemic typhus），又稱虱傳斑疹傷寒（louse-borne typhus）或“典型斑疹傷寒”，是普氏立克次體（rickettsia prowa zekii）通過體虱傳播的急性傳染病；其臨床特點：急性起病、稽留型高熱、劇烈頭痛、皮疹與中樞神經系統癥狀。病程2--3周。患流行性斑疹傷寒后數月至數年，可能出現復發，稱為復發型斑疹傷寒，又稱brill-zinsser病。
立克次體是1910年由ricketts從389例斑疹傷寒病人血液中發現的。1913年，prowazekii從患者中性粒細胞中也找到了病原體；此二人都在研究斑疹傷寒中犧牲。為紀念他們遂將流行性斑疹傷寒的病原體命名為普氏立克次體(rickettsia prowazekii)
我國金代張戴人著《儒家親事》初次提出“斑疹傷寒”病名，并能與傷寒鑒別。直到1850年上海流行時才有了準確記載。

[病原學]

普氏立克次體呈多形性球桿狀，大約0.3--1×0.3--0.4μm，最長達4μm。革蘭氏染色陰性，可在雞胚卵黃囊及組織中繁殖。接種雄性豚鼠腹腔引起發熱，但無明顯陰囊紅腫，以此可與地方性斑疹傷寒病原體相鑒別。本立克次體主要有兩種抗原：①可溶性抗原，為組特異性抗原，可用以與其他組的立克次體相鑒別；②顆粒性抗原，含有種特異性抗原。近來發現普氏與莫氏立克次體的表面有一種多肽Ⅰ，具有種特異性，可用以相互鑒別。本立克次體耐冷不耐熱，56℃30分鐘或37℃--7小時即可滅活，對紫外線及一般消毒劑均較敏感。但對干燥有抵抗力，干燥虱糞中可存活數月。
病原為普氏立克次體，與其他立克次體在形態學上并無明顯差別，在虱腸中發育階段呈多形性變化。病原體折基本形態為微小球桿狀，沿長軸排列成鏈狀，革蘭染色陰性。通常寄生于人體小血管內皮細胞胞質內和體虱腸壁上皮細胞內，在立克次體血癥時也可附著于紅細胞和血小板上。病原體的化學組成和代謝物有蛋白質、糖、脂肪、磷脂、dna、rna、內毒素樣物質、各種酶等，其胞壁組成近似革蘭陰性桿菌的細胞壁。
病原體對熱、紫外線、一般化學消毒劑均很敏感，56℃30分鐘和37℃5～7小時即被殺滅，對低溫及干燥有較強耐受力；-30℃以下可保存數月至數年，在干虱糞中可保存活力達數月。病原體可在組織培養中生長，在雞胚卵黃囊中的生長尤為旺盛。以感染組織或分泌物注入虱腸內可獲得幾乎純粹的病原體。接種于雄性豚鼠腹腔內，一般僅有發熱和血管病變，而無明顯陰囊反應。毒素樣物質在試管中可使人、猴、兔等溫血動物的紅細胞溶解，注入大、小鼠靜脈時可引起呼吸困難、痙攣、抽搐性四肢麻痹，并導致血管壁通透性增強、血容量減少等，動物一般于6～24小時內死亡。

[流行病學]

本病呈世界性發病。在1918～1922年間，前蘇聯和東歐有3000萬人曾患本病，約300萬人死亡。我國自1850年至1934年間，由于災荒、戰爭等原因，曾發生15次較大的流行，波及全國大部分地區。近年來，流行性斑疹傷寒的發病已大為減少，主要見于非洲，尤以埃寒俄比亞為多。解放后由于人民生活改善與防疫措施加強，本病在國內已基本得到控制，僅寒冷地區的郊區、農村等有散發或小流行。
（一）傳染源 病人唯一的傳染源。有潛期末1--2日至熱退后數日病人的血液中均有病原體存在，病程第一周傳染性最強。個別患者病后立克次體可長期隱存于單核巨噬細胞內，當機體免疫力降低時引起復發，稱為復發性斑疹傷寒，亦稱為brill—zinsser氏病。1975年國外報告從東方鼯鼠以及牛、羊、豬等家畜體內分離出普氏立克次體，表明哺乳動物可能成為貯存宿主。但作為傳染源尚待證實。近年來研究發現，除人之外，飛行松鼠（flying squirrel）也是普氏立克次體的貯存宿主。這種松鼠分布于美國東部及中部，松鼠間傳播的媒介可能是虱或蚤，但使人受染的途徑尚不明確。
（二）傳播途徑 體虱是傳播本病的主要媒介，頭虱和陰虱雖也可作為媒介，但意義不大。蜱主要在動物間傳播普氏立克次體，是否可傳播于人有待進一步研究。 體虱專吸人血，在適宜溫度下行動活躍，易在人群中散布，當患者高熱時即迅速逃離而另覓新主。受染體虱的唾液中并不含有立克次體，但當吮吸人血時同時排泄含病原體的糞便于皮膚上，此時立克次體可通過穿刺或抓痕處而進入體內。有時人因抓癢而將虱壓碎，則虱體的病原體也可經抓破處而接種于皮膚內。干虱糞中的病原體可成為氣溶膠而被吸入呼吸道中，或由眼結膜進入體內而發生感染，實驗室工作人員易發生氣溶膠感染。有將虱咬碎壞習慣者，可因立克次體透過口腔粘膜而受染，通過尸檢或輸血而發病的機會極少。虱吮吸患者血液時將病原體吸入胃腸道，立克次體即侵入虱腸壁上皮細胞內，4～5天后細胞因腫脹過甚而破裂，于是大量立克次體進入腸腔，并隨虱糞排出體外。一般在受染后7～10天也可延長至3周以上，虱本身也因感染所致的腸阻塞而死亡。虱體內的立克次體并不經卵傳代。虱離高熱病人及死亡者而趨健康人，因而有利于本病的傳播。迄今為止，以病人為傳染源，體虱為傳播媒介這一“人-虱-人”的傳播方式，仍是本病流行病學的基本概念。
（三）人群易感性 各年齡組對本病均具高度易感性，15歲以下的兒童得本病時病情較輕。據國內一些地區的報道，輕型或不典型病例并不少見，一次得病后有相當持久的免疫力，偶可再次感染發病。除復發型斑疹傷寒外，復發（短期內）極少見。
（四）流行特征 本病流行與人虱密切相關。本病的流行以冬春季為多見，因氣候寒冷，衣著較厚，且少換洗，故有利于虱的寄生和繁殖。本病以往較多發生于寒冷地區，但近年來熱帶如非洲等地有較多病例報道。戰爭、災荒及衛生條件不良易引起流行。

[發病原理與病理變化]

立克次體侵入人體后，先在小血管內皮細胞內繁殖，細胞破裂立克次體釋放入血形成立克次體血癥，侵襲全身小血管內皮細胞。病原體死亡，釋放大量毒素可引起全身中毒癥狀。病程第二周隨著體機體抗感染免疫的產生出現變態反應，使血管病變進一步加重。
病理變化的特點是增生性、血栓性、壞死性血管炎及血管周圍炎性細胞浸潤所形成的斑疹傷寒結節。這種增生性血栓性壞死性血管炎可分布全身各組織器官。多見于皮膚、心肌、中樞神經系統。中樞神經系統以大腦皮質、延髓、基底節的損害最重，橋腦、脊髓次之。腦膜可呈急性漿液性炎癥。肺可有間質性炎癥和支氣管肺炎。肝臟匯管區有嗜堿性單核細胞浸潤，肝細胞有不同程度的脂肪變性及灶性壞死與單核細胞浸潤。腎臟主要呈間質性炎性病變。
腎上腺可有出血、水腫和實質細胞退行性變，并有斑疹傷寒結節。

[臨床表現]

潛伏期5～21日，平均10～14日。
（一）典型斑疹傷寒 常急性發病，少數患者有頭痛、頭暈、畏寒、乏力等前驅癥狀。
1．侵襲期 多急起發熱、伴寒戰、繼之高熱。體溫于1～2日內達39℃～40℃，呈稽留熱型，少數呈不規則或弛張熱型。伴嚴重毒血癥癥狀，劇烈頭痛、煩燥不安、失眠、頭暈、耳鳴、聽力減退。言語含糊不清，全身肌肉酸痛。此時患者面頰、頸、上胸部皮膚潮紅，球結膜高度充血，似酒醉貌。肺底有濕性羅音。肝脾在發熱3--4日后腫大、質軟、壓痛。
2．發疹期 在病程第4～6日出現皮疹。先見于軀干、很快蔓延至四肢，數小時至1日內遍及全身。嚴重者手掌及足底均可見到，但面部無皮疹，下肢較少。皮疹大小形態不一，約1～5mm，邊緣不整，多數孤立，偶見融合成片。初起常為充血性斑疹或丘疹、壓之退色，繼之轉為暗紅色或出血性斑丘疹，壓之不退色、皮疹持續1周左右消退。退后留有棕褐色色素沉著。
隨著皮疹出現，中毒癥狀加重，體溫繼續升高，可達40～41℃。與此同時，神經精神癥狀加劇，神志遲鈍、譫妄、狂燥、上肢震顫及無意識動作，甚至昏迷或精神錯亂。亦可有腦膜刺激征，但腦脊液檢查除壓力增高外，多正常。循環系統脈搏常隨體溫升高而加速，血壓偏低，嚴重者可休克。部分中毒重者可發生中毒性心肌炎，表現為心音低鈍、心律不齊、奔馬律。亦有少數患者發生支氣管炎或支氣管肺炎。消化系統有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、便秘或腹瀉。多數患者脾腫大，肝腫大較少。
3．恢復期 病程第13～14病日開始退熱，一般3～4日退掙，少數病例體溫可驟降至正常。隨之癥狀好轉，食欲增加，體力多在1～2日內恢復正常。嚴重者精神癥狀、耳鳴、耳聾、手震顫則需較長時間方能恢復。整個病程2～3周。
（二）輕型斑疹傷寒 少數散發的流行性斑疹傷寒多呈輕型。其特點為①全身中毒癥狀輕，但全身酸痛，頭痛仍較明顯。②熱程短，約持續7～14日，平均8～9日，體溫一般39℃左右，可呈馳張熱。③皮疹少，胸腹部出現少量充血性皮疹。④神經系統癥狀較輕。興奮、煩燥、譫妄、聽力減退等均少見。⑤肝、脾腫大少見。
（三）復發型斑疹傷寒 流行性斑疹傷寒病后可獲得較牢固的免疫力。但部分患者因免疫因素或治療不當，病原體可潛伏體內，在第一次發病后數年或數十年后再發病。其特點是：①病程短，約7--10日。②發熱不規則，病情輕。③皮疹稀少或無皮疹。④外斐氏試驗常為陰性或低效價，但補體結合試驗陽性且效價很高。

[并發癥]

支氣管肺炎是流行性斑疹傷寒的常見并發癥，其他尚有中耳炎、腮腺炎、心內膜炎、腦膜腦炎等，偶見趾、指、陰囊、耳垂、鼻尖等壞死或壞疽，以及走馬疽，胃腸道出血、胸膜炎、流產、急性腎炎等。輕型病例和復發型斑疹傷寒很少有并發癥。

[診斷]

（一）流行病學資料如當地流行情況、發病季節、疫區旅行史、被虱叮咬史等有重要參考價值。
（二）臨床表現 發熱、頭痛、皮疹日期、皮疹特征，中樞神經系統癥狀較為明顯與脾腫大。
（三）實驗室檢查
1．血象 白細胞計數多正常。嗜酸細胞減少或消失，血小板減少。
2．血象學檢查
①外斐（weil-felix）氏試驗：變形桿菌ox19凝集效價1：160以上有診斷價值，雙份血清效價遞增4倍以上意義更上。第5病日即可出現陽性反應，病程第2～3周達高峰。曾接種過斑疹傷寒疫苗或患復發性斑疹傷寒者，外斐氏反應常為陰性或低效價。本試驗對斑疹傷寒診斷的陽性率達74～84%，但不能區分斑疹傷寒的型別，也不能排除變形桿菌感染。回歸熱、布氏桿菌病、鉤體病等有進亦可發生陽性反應。
②立克次體凝集反應以普氏立克次體顆粒抗原與病人血清作凝集反應，特異性強，陽性率高。效價1：40以上即為陽性。病程第5病日陽性率達85%，第16～20病日可達100%；此方法雖然與莫氏立克次體有一定交叉，但后者效價較低，故仍可與莫氏立克次體相鑒別。
③補體結合試驗如用普氏立克次體可溶性抗原進行補體結合反應，則不能與地方性斑疹傷寒相鑒別；如用顆粒性抗原，雖與莫氏立克次體有一定的交叉，但后者效價較低，仍可與地方性斑疹傷寒相鑒別。補體結合抗體持續時間長，可用作流行病學調查。
④間接血凝試驗用斑疹傷寒立克次體可溶性抗原致敏鞣化后的人“o”型紅血球，綿羊或家兔的紅細胞，進行微量間接血凝試驗。其靈敏度較外斐氏及補體結合試驗高，特異性強，與其他群立克次體無交叉反應，便于流行病學調查及早期診斷。但不易區分普氏、莫氏立克次體和復發次體型斑疹傷寒。
⑤間接免疫熒光試驗 用兩種斑疹傷寒立克次體作抗原進行間接免疫熒光試驗，檢查抗體，特異性強，靈敏度高，可鑒別流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒。檢測特異性igm及igg抗體，igm抗體的檢出有早期診斷價值。
3．病原體分離 取發熱期（最好5病日以內）病人血液3～5ml接種于雄性豚鼠腹腔，7～10日豚鼠發熱，陰囊發紅，取其睪丸鞘膜和腹膜刮片或取腦、腎上腺、脾組織涂片染色鏡檢，可在細胞漿內查見大量立克次體。亦可將豚鼠腦、腎上腺、脾等組織制成懸液接種雞胚卵黃囊分離立克次體。
4．其他少數病人腦脊液有輕度變化，如壓力稍增高、單核細胞增多、蛋白增高，糖與氯化物正常。部分病人血清谷丙轉氨酶輕度增高。心電圖提示低電壓，t波及s—t段改變。

[鑒別診斷]

（一）傷寒夏秋季節發病較多，起病較緩慢，頭痛及全身痛不甚明顯，皮疹出現較晚，淡紅色、數量較少、多見于胸腹。可有相對緩脈。神經系統癥狀出現較晚、較輕。常有較明顯的腹瀉或便泌，或腹瀉與便泌交替出現。白細胞數多減少。傷寒桿菌凝集反應及血、尿、糞、骨髓培養可獲陽性結果。
（二）鉤端螺旋體病 夏秋季節發病，有疫水接觸史。無皮疹，多有腹股溝和/或腋窩淋巴結腫大，腓腸肌壓痛明顯。可有黃疸、出血或咯血。鉤端螺旋體補體結合試驗或鉤體凝溶試驗陽性。乳膠凝集試驗檢查抗原有助于早期診斷。
（三）虱傳回歸熱 體虱傳播，冬春發病，皮疹少見。白細胞計數及中性分類增多。發熱時病人血液涂片可查見回歸熱螺旋體。流行季節偶有二病同存的可能。
（四）地方性斑疹傷寒 臨床表現酷似輕型流行性斑疹傷寒，變形桿菌ox19凝集試驗也陽性。但無虱叮咬史，可能有鼠蚤叮咬史，立克次體凝集試驗、補體結合試驗及豚鼠陰囊試驗可鑒別。在美國，本病尚需與落磯山斑點熱相鑒別，后者的皮疹為離心性分布，腹部皮疹很少，且皮疹最先出現在足踝和手腕部。
（五）其他 還應與恙蟲熱、流腦、大葉性肺炎、成人麻疹及流行性出血熱鑒別。

[輔助檢查]

（一）血尿常規 ：白細胞計數多在正常范圍內，約1/4在1萬/mm3以上，少數低于5000/mm3。血小板數一般下降，嗜酸粒細胞顯著減少或消失。蛋白尿常見，偶有紅、白細胞及管型。
（二）血清免疫學試驗： 宜取雙份或三份血清標本（初入院、病程第2周和恢復期），效價有4倍以上增長者具診斷價值。常用者有外斐試驗、補結試驗、立克次體凝集試驗、間接血凝試驗等。外斐試驗雖特異性較差，但由于抗原易于獲得和保存，故仍廣泛應用；其原理為某些立克次體與變形桿菌ox19、oxk或ox2的抗原部分相同，故患者血清對有關變形桿菌株可產生凝集反應。流行性斑疹傷寒患者血清對ox19株的凝集效價一般超過1∶320，但常在第2周末或恢復期始達有意義的水平或高峰；繼而效價迅速下降，于3～6月內轉為陰性。非立克次體病如變形桿菌尿路感染、鉤端螺旋體病、回歸熱、瘧疾、傷寒等也可出現陽性反應，其效價大多較低，且很少有動態改變。其他立克次體病患者對ox19株也可產生凝集反應，但除地方性斑疹傷寒，其凝集效價一般也較低。復發型斑疹傷寒雖也為普氏立克次體所引起，但外斐試驗往往呈陰性，或凝集效價＜1∶160。 補結杭體在病程第1周內即可達有意義的效價（1∶40），第1周陽性率為50%～70%，第2周可達90%以上，低效價可維持10～30年，故可用于流行病學調查。以提純的普氏立克次體顆粒性抗原作補結試驗，不僅具組特異性，且有種特異性，故可用以區別流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒。復發型斑疹傷寒患者的補結抗體出現也較早，大多在病后第8～10日達高峰，其組成以igg為主，而流行性斑疹傷寒則主要是igm。 以可溶性抗原作立克次體凝集試驗，特異性高，操作簡便，微量法更可節省抗原。陽性反應的出現較外斐試驗為早，病程第5日即可有80%以上病例呈陽性；試管法＞1∶40，微量法＞1∶4為陽性反應。2～3周時陽性率幾達100%，效價于病程1月左右達高峰，繼迅速下降而于數月內消失，因而不適用于追溯性研究。本試驗具組特異性，可用以與其他組立克次體病如恙蟲病、各種斑點熱、q熱等區別。地方性斑疹傷寒患者可出現效價較低的陽性反應。流行性斑疹傷寒現癥患者的凝集抗體屬于igm，而復發型斑疹傷寒病人的凝集抗體則主要屬于igg。 間接血凝試驗的一些特點與微量凝集法相同，也只具組特異性。血凝抗體于病程第5～7日出現，迅速上升，高值維持2～10周，下降較補結抗體為快。一般以＞1∶100的效價為陽性標準。 其他血清免疫學試驗尚有間接免疫熒光試驗、火箭免疫電泳、葡萄球菌蛋白a（spa）玻片協同凝集法等。
（三）病原體分離 ：不適用于一般實驗室。立克次體血癥通常出現于病后1周內，宜在抗菌藥物應用前采血接種于豚鼠腹腔或雞胚卵黃囊中；或采集病人身上體虱在實驗室內飼養觀察，待虱發病死亡后，作涂片染色檢查立克次體。豚鼠對普氏立克次體敏感，可用發病早期的患者血液3～5ml注入雄性豚鼠腹腔內，經7～10d后動物出現發熱反應，取鞘膜和腹膜作刮片檢查，或取腦、腎上腺、脾等組織作涂片，染色后鏡檢，可找到位于胞質內的大量立克次體。豚鼠陰囊反應呈陰性，或僅有輕度發紅而無明顯腫脹，可供與地方性斑疹傷寒鑒別時的參考。
（四）分子生物學檢查 用dna探針或pcr方法檢測普氏立克次體特異性dna，具快速、特異、敏感等優點。
（五）其他 有腦膜刺激征者，應作腦脊液檢查，外觀大多澄清，白細胞及蛋白稍增多，糖一般正常。心電圖可示心肌損害，如低電壓、t波及s-t段改變等，少數患者可有肝、腎功能的改變。

[治療]

其原則與其他急性傳染病基本相同。
（一）一般治療 病人必須更衣滅虱。臥床休息、保持口腔、皮膚清潔、預防褥瘡。注意補充維生素c及b，進食營養豐富、易消化的流質軟食，多飲開水。給高熱量半流質飲食，供應足夠水分，每日成人量宜為3000ml左右（年老者及有心功能不全者酌減），液入量每日保證約2500～3000ml。
（二）對癥治療 劇烈頭痛和嚴重神經癥狀給予止痛劑和鎮靜劑，出現心功能不全時采用強心劑。有嚴重毒血癥癥狀伴低血容量者可考慮補充血漿、右旋糖酐等，并短期應用腎上腺皮質激素，必要時加用血管舒縮藥物、肝素等（參閱“感染性休克”）。慎用退熱劑，以防大汗虛脫。有繼發細菌感染，按發生部位及細菌藥敏給以適宜抗菌藥物。高熱者予以物理降溫或小劑量退熱藥，慎防大汗。中毒癥狀嚴重者可注射腎上腺皮質激素，輸液補充血容量。頭痛劇烈興奮不安者，可給予異丙嗪、安定、巴比妥、水化氯醛等。心功能不全者可靜脈注射毒k 0.25mg或西地蘭0.4mg。
（三）病原治療 氯霉素、四環素、多四環素等對本病及復發型斑疹傷寒均具特效，加用其他抗菌藥物如甲氧芐啶等一般并無必要。服藥后12～24h病情即有明顯好轉，毒血癥癥狀（包括頭痛）迅速改善或消失。強力霉素0.1g，每日2次，連服三日。或第1日服0.2g，第二、三日各服0.1g。氯霉素、四環素族（四環素、土霉素、金霉素）對本病有特效，服藥后10余小時癥狀減輕。24～48小時后完全退熱。成人每日2g，小兒25～50mg/kg/日，分四次口服。熱退后用量酌減，繼連服3日。如聯合應用甲氧芐胺嘧啶（tmp），每次0.1gm，每日2～3次，療效更好。 皮疹于體溫正常后數日消退。
氯霉素和四環素鹽酸鹽的成人劑量每日為1.5～2.0g，分3～4次口服，熱退盡后1～2天即可停藥，療程3～6天；國外也有主張用藥10天者，但按國內情況而言，用藥后復發很少見，故過長療程并無必要。不能口服者改于靜脈內滴注給藥，四環素鹽酸鹽的成人每日量不宜超過1.5g，能進食時即改口服。多西環素也可用以替代氯霉素或四環素，每日成人量為200mg，2次分服，療程，療程2～3天；國內尚有本品200mg/次頓服取得良好療效的報道，且退熱較四環素組為快。經氯霉素等治療后立克次體在體內仍可潛伏一段時間，此時患者體溫已完全恢復正常。復發型斑疹傷寒的治療同流行性斑疹傷寒。
服用四環素或氯霉素也能收到暫時預防效果，但大多學者不主張采用，因發病后及早給藥即可獲得滿意療效。

[預防]

（一）管理傳染源 早期隔離病人，滅虱治療。滅虱、洗澡、更衣后可解除隔離。必要時可刮去全身毛發。女性可用藥物滅虱，如10%的百部酒精擦濕頭發裹以毛巾，1小時后篦洗頭發，頭虱與虱卵均可被殺。或用百部30g，加水500ml煮30分鐘，取濾液擦濕發根部，然后包裹，次日清洗。對密切接觸者，醫學檢驗23日。
（二）切斷傳播途徑 發現病人后，同時對病人及接觸者進行滅虱，并在7～10日重復一次。物理滅虱，用蒸、煮、洗、燙等方法。溫度保持在85℃以上30分鐘。化學滅虱可用10%ddt粉、0.5%666粉或1%馬拉硫磷等撒布在內衣里或床墊上。為防耐藥性，以上幾種藥物可交替使用。
（三）預防接種 疫苗有一定效果，但不能代替滅虱。疫苗僅適用于某些特殊情況，如準備進入疫區者、部隊、研究人員等。滅活疫苗能減少發病率、減輕癥狀、縮短病程，降低病死率。常用滅活鼠肺疫苗皮下注射。第一年共三次，間隔5～10日。成人劑量分別為0.5ml，1ml，1ml。以后每年加強注射1ml。國外有golinevich化學疫苗，注射1針即可。減毒e株活疫苗已被國外部分國家廣泛應用，皮下注射一次即可，免疫效果維持5年。

【預后】

預后取決于年齡、患者一般情況、有無并發癥、治療早晚等。有嚴重毒血癥、支氣管肺炎、顯著中樞神經系癥狀等的預后不良。同時發生回歸熱者也增加預后的嚴重性。
各次流行的嚴重情況常有明顯差異，兒童患者的病情一般較輕。未有特效治療前的病死率為5%～17%，50歲以上組可達40%～50%。采用四環素類、氯霉素等治療后預后大有改觀，病死率約為1.5%。預防接種后發病，其病程較短，病情也較輕。