疾病名稱

鉤端螺旋體病（leptospirosis）

疾病概述

鉤端螺旋體病簡稱鉤體病，是由致病性鉤端螺旋體引起的動物源性傳染病。鼠類及豬是主要傳染源，呈世界性范圍流行。臨床以早期鉤端螺旋體敗血癥，中期的各器官損害和功能障礙，以及后期的各種變態反應后發癥為特點。重癥患者可發生肝腎功能衰竭和肺彌漫性出血，常危及患者生命。
此病幾遍及世界各大洲，尤以熱帶和亞熱帶為著。我國已有28個省、市、自治區發現本病，并以盛產水稻的中南、西南、華東等地區流行較重。發病季節主要集中在夏秋（6～10月）水稻收割期間，常以8～9月為高峰，青壯年農民發病率較高。在氣溫較高的地區，終年可見其散發病例。

疾病分類

感染科

疾病描述

鉤端螺旋體病簡稱鉤體病，是由致病性鉤端螺旋體引起的動物源性傳染病。鼠類及豬是主要傳染源，呈世界性范圍流行。臨床以早期鉤端螺旋體敗血癥，中期的各器官損害和功能障礙，以及后期的各種變態反應后發癥為特點。重癥患者可發生肝腎功能衰竭和肺彌漫性出血，常危及患者生命。

癥狀體征

潛伏期7-14d。鉤體病因感染的鉤體型別不同及機體的反應性差異，臨床表現較為復雜多樣。同型鉤體可以引起完全不同的臨床表現，而不同型的鉤體又可引起極為相似的綜合征。臨床根據其表現的主要特點，分為以下幾型：
（一）感染中毒型（又稱流感傷寒型）此型即鉤體病早期的敗血癥，約90%以上病例無明顯器官損害，經1-3d后即恢復。少數病例經此感染中毒階段后即發展為以不同器官損害為主的其他臨床類型。鉤體敗血癥的臨床癥狀有急起發熱、頭痛、肌痛、全身乏力、結膜充血、淺表淋巴結腫大觸痛等，酷似流行性感冒。因上述感染中毒癥狀缺乏特異性，常致診斷有一定困難。鉤體病的眼結膜充血，不伴有明顯畏光及分泌物。其肌肉疼痛以腓腸肌特別明顯，伴有明顯觸痛。表淺淋巴結主要為引流上下肢的腋窩及腹股溝處腫大，質軟活動，伴有觸痛。如注意上述特點，結合流行病學資料，有一定的特征性。
（二）黃疸出血型 本型為鉤體病國外及我國50年代報道的主要嚴重類型。1886年德國醫師外耳（weil）首次報道一種發熱伴神經損害癥狀、肝脾腫大、黃疸及腎臟損害為特征的疾病。到1915年由日本學者才證實其病原為鉤端螺旋體。病初仍為一般感染中毒癥狀，于病程4—8日出現進行性加重的黃疸、出血傾向和腎功能損害。輕型病例以輕度黃疸為主、無明顯出血傾向及腎功能損害，一般在短期內痊愈恢復。嚴重病例可迅速因腎功能衰竭、肝衰竭、大出血而死亡。本型黃疸程度與預后并無直接關系，除部分患者死于消化道及肺出血外，腎功能衰竭為主要的死亡原因。在死亡病例中，腎功能衰竭、肝功能衰竭、嚴重出血分別占70％、20％及10％、國內外報道均顯示黃疸出血型病例有逐漸減少趨勢，從50年代的60％—80％到目前的10％以下。可能與早期獲得診斷和及時給與有效治療有關。
（三）肺出血型 經早期敗血癥后3—4d，患者出現肺出血的臨床表現。根據病情輕重又分為一般肺出血型和肺彌漫性出血型。一般肺出血型有咳嗽、痰中帶血，肺部可有少量濕羅音。x線檢查可發現散在小片狀陰影。但患者無明顯呼吸及循環障礙，經適當治療常迅速痊愈恢復。肺彌漫性出血以迅速發展的廣泛肺微血管出血為特點。臨床可有或無咯血，但隨著出血的迅速擴大和發展，患者出現進行性發展的呼吸循環功能障礙。為便于臨床診斷和治療，可將其又分為肺彌漫性出血早期；此時患者有氣緊、心慌、呼吸脈搏加快，雙肺可聞及散在濕羅音，x線檢查可見肺部有散在點片影。如能獲得及時診斷和治療，病情尚易逆轉恢復。肺彌漫性出血極期患者極度煩燥，氣促發紺，心率及呼吸更快，滿肺可聞及濕羅音。x線胸部檢查顯示肺部陰影融合成片，內有少量含氣空腔殘存。此時搶救已有很大難度，但在有經驗的醫務人員適當治療下，仍有恢復的可能。如未能獲得適當診治，患者即進入肺彌漫性出血垂危期。患者神志不清，極度紫紺，雙肺滿布粗大的濕羅音，可聞及喉間痰響。最終因肺泡迅速充滿血液而窒息死亡。引起本型的鉤體主要毒力極強的黃疸出血型，而其出現又需具有侵入鉤體數量大的特點。我國自1958年以后，本型已成為南方各省流行中引起死亡的主要類型。近年國外亦有此型的報道，更加顯示本型的重要性。
（四）腎衰竭型 鉤體病發生腎損害十分普遍，主要表現蛋白尿及少量細胞和管型。僅嚴重病例可出現氮質血癥，少尿或無尿，甚至腎功能衰竭。但多數腎功能不全均并發出現于重型黃疸出血型患者，并為其致死的主要原因。單獨的腎衰竭型較為少見。
（五）腦膜腦炎型 亦為流行中少見的類型。患者發熱3-4d后，出現頭痛、嘔吐、頸強等腦膜炎癥狀。或神志障礙、癱瘓、昏迷等腦炎的臨床表現。對鉤體病患者作腦脊液檢查時，約70%的病例有輕度蛋白增加及少量白細胞，約半數病例可培養分離出鉤體。但僅很少數鉤體病患者出現腦膜炎的臨床癥狀。單純腦膜炎患者預后較好，伴有腦炎者病情較重，可因腦水腫呼吸衰竭死亡。

疾病病因

（一）傳染源 主要為野鼠和豬。黑線姬鼠為稻田型鉤體病的最重要傳染源，而豬主要攜帶波摩那群，為洪水型鉤體并流行的主要傳染源。自然界雖有多種動物可感染和攜帶鉤端螺旋體，但在本病流行中的意義不大，僅為一般儲存宿主。鉤體患者尿中雖有鉤體排出，但數量很少，迄今尚未證實人與人之間的傳播，故人作為傳染源的可能性很小。
（二）傳播途徑 鉤體病傳播方式為直接接觸傳播。人類感染除極個別來自實驗室感染外，均來自接觸受染動物排出到環境中的鉤體所致。在秋收季節，野鼠群集田間覓食。其中病鼠將鉤體的尿液排出污染田水和土壤，農民赤足下田勞作，鉤體即可侵入手足皮膚細微破損處造成感染。在雨季和洪水季節，由豬糞便外溢廣泛污染環境，人群接觸疫水后，常引起感染流行。其他傳播途徑包括漁民捕魚時接觸疫水，涉水游泳，礦工及下水道工人作業等。
（三）人群易感性 人群對鉤體普遍易感。感染后可獲較持久的同型免疫力，但不同型別間無交叉免疫。新人疫區的人易感性高，且易于發展為重型。
（四）流行特征 由于鉤體在外界存活需適當溫度及濕度，其感染的方式需在特定的條件和環境下發生。使本病的流行具有明顯的季節性、地區性、流行性和一定的職業性。我國多數地區鉤體并發生和流行集中于多雨溫暖的下求季節。在南方產稻區，常在收割季節短期內突發大量病例，成為局部流行或大流行。洪水型的發生亦集中在暴雨發生洪水后，短期出現成批病例流行。在非流行時期，則多為散發病例。此時，除臨床較易漏診和誤診外，亦常低估流行的實際情況。國外自70年代后，鉤體病明顯的從職業性接觸轉向野外活動偶然接觸，年齡亦以兒童為主的傾向。但仍將農民、牧民、屠宰工人、下水道工人、打獵者等列為易感人群。此外，鉤體并流行中的臨床類型亦有明顯變化。如在50—60年代，流行中的嚴重類型以黃疸出血型為主。而70年代在我國南方各省、韓國、波多黎各等國外有關的鉤體流行報道中，則均以嚴重肺出血型致死的病例最突出。

病理生理

鉤體經皮膚侵入人體后，經淋巴系統或直接進入血流繁殖，產生毒素引起患者全身毒血癥狀群，成為起病早期的鉤體敗血癥。此后，鉤體可廣泛侵入人體幾乎所有的組織器官，尤其是肝、腎、肺、腦等實質器官。但鉤體存在數量與器官受損的程度并不一致，鉤體本身似無直接的致病作用。其病理損害的基本特點為毛細血管損傷所致的嚴重功能紊亂。損害的機制多系鉤體毒素與器官組織間相互作用的結果，亦可能有多種細胞因子參與其發病的過程。但迄今尚未能對它們進行分離鑒定，限制了對鉤體發病機制的認識。按受累的主要靶器官不同，而將鉤體病分成不同的臨床類型。鉤體病后期的后法癥狀則主要由機體的變態反應引起。 鉤體病臨床表現的類型和嚴重程度與感染鉤體的類別、毒力、數量有較大關系，亦與不同地區的人群、機體的個體反映差異的不同相關。國內外的研究發現，鉤體結構組分上的差別與致病力有關，致病性及非致病性鉤體外膜蛋白的電脈圖譜有明顯的差別。致病性及非致病性鉤體經溶解后蛋白酶k消化產物（lps），亦可見有顯著的差異。進一步作細胞毒性實驗，證實其致病性和毒力有明顯不同。鉤體的軸絲蛋白在不同致病性的鉤體間亦有區別。在不同國家和不同地區的鉤體病，臨床上有較大差異估計與人群的反映性存在差異有關。但鉤體病致病機制中最主要的因素，特別是引起嚴重類型的發生，常須具備鉤體數量多、致病力強，以及毒力強等特點。鉤體病病理解剖的突出特點是機體器官功能障礙的嚴重程度和組織形態變化輕微的不一致性。臨床表現極為嚴重的病例，其組織病變仍相對較輕，故亦具有較易逆轉恢復的特點。肝臟病理變為肝細胞變性腫脹，實質有炎性細胞侵潤，肝內膽管有膽汁淤積。腎臟可見腎間質水腫，輕度細胞侵潤，腎小管退行性變，嚴重者可出現缺血性腎小管壞死等間質性腎炎改變。肺病變為廣泛點狀出血，炎癥現象并不明顯。鏡下可見肺微血管廣泛充血。肺彌漫性出血的病理改變亦主要在微血管。通過電鏡觀察可見毛系血管內皮連結處可出現缺口，紅細胞即由此溢入肺泡。出血由點到片，逐漸擴展為大片融合性出血，嚴重者肺呈肝樣實變，切片見大片出血區中有殘留含氣區相間。最終造成患者窒息死亡。此種毛細血管病變亦可發生于腦及腦膜、骨骼肌等而出現相應的癥狀。上述鉤體病理改變均系非特異中毒性炎癥病變，而具特征性的病理檢查，是在各組織切片上經特殊染色后，直接查找鉤端螺旋體。

診斷檢查

鉤體病的診斷主要依靠流行病學資料，臨床的鉤體敗血癥發熱中毒癥狀，以及特殊的器官損害表現。當已確定有本病的流行存在，一般臨床診斷不難。但對散發病例，尤其感染的途徑及方式不明確時，極易誤診。因鉤體病一般感染中毒癥狀缺乏特異性，故確診要靠血及其他標本分離鉤體，或采用血清學試驗。鉤體培養及血清學診斷均需要較長時間，無法幫助早期診斷。dna探針雜交及pcr法檢測鉤體病患者血中的鉤體dna，如進一步完善后，可望用于鉤體病的早期診斷。感染中毒性鉤體臨床表現極似普遍感冒和流行性感冒。確切的流行病學資料和上呼吸道卡他癥狀，可能有助于兩者的鑒別。黃疸出血型鉤體病臨床亦很象急性黃疸型肝炎，但鉤體病黃疸出現較早，常與發熱同時存在。肝炎多在熱退后出現黃疸，并伴癥狀的明顯好轉。黃疸出血型鉤體病常伴有小便異常及一定程度的腎功能損害，而黃疸型肝炎則有較突出的消化道癥狀。肺出血型鉤體病極易與大葉性肺炎相混淆。肺彌漫性出血型鉤體病可被誤診為中毒性或休克性肺炎。如給與大劑量抗菌藥物及擴溶治療，將可誘發赫克斯海默爾反應，進一步促進出血的發展。仔細的收集有關的流行病學資料，肺彌漫性出血時有進行性發展的呼吸循環功能障礙，以及動態作x線肺部檢查可見陰影的迅速擴散融合，均對診斷鉤體病有重要幫助。

治療方案

鉤體病的治療包括抗菌治療、對癥治療及后癥的治療。
（一）抗菌治療 鉤體對青霉素高度敏感，迄今尚無耐藥株出現。為盡可能避免赫克斯海默爾反應而加重病情，一般主張青霉素首劑40萬u肌內注射，病情重者可2h后追加40萬u，每日總量為160萬—240萬u。對青霉素過敏者，臨床應用慶大霉素、四環素、多西環素、白霉素均有很好療效。鉤體病為一自限性感染疾病，多數病人經1周左右可自行緩解恢復。對應用抗菌藥物的價值一直存在爭議。但現在的研究證實，在發病早期使用抗生素，能有效縮短發熱期，加速癥狀消退，并阻斷器官損害的發生。對發病4d以上的重癥患者，應用青霉素靜脈滴注亦取得滿意的療效。 鉤體病患者在接受首劑青霉素或其他抗菌藥物后，可因短時間內大量鉤體被殺死而釋放毒素，引起臨床癥狀的加重反應，常見為高熱、寒戰、血壓下降，赫克斯默爾反應。特別是少數病人可再誘發致命的肺彌漫性出血。故首劑抗菌藥物注射后應加強監護數小時。
（二）對癥治療 主要針對各種類型的重型鉤體病患者。黃疸出血型患者常有肝腎功能障礙及出血傾向，可給與維生素k注射，每日40mg，輸入足夠的熱量及液體。重型病例加用腎上腺皮質激素短程治療，如潑尼松30—40mg/d，療程2—4周，逐漸撤停。腎功能不全者除注意水電解質及酸堿平衡外，應及時采用腹膜透析或血透析治療以挽救患者生命。肺彌漫型出血型患者需給與適當鎮靜劑控制煩燥，大劑量氫化可的松配合抗菌藥物控制病情。開始可靜脈推注氫化可的松100—200mg＋繼用200mg置等滲糖水100—200ml中靜脈滴注維持。如首次靜脈推注后病情無改善，可于半小時到1小時內重復靜脈推注，直至患者面色轉紅、全身出汗、逐漸安靜、肺部羅音減少不再擴散，則表示病情已獲控制。心率＞120次/分者，可酌情應用西地蘭0.2mg緩慢靜脈滴注。患者常出現血壓偏低，但切忌應用升壓藥，以免促進肺出血。
（三）后發癥的治療 鉤體病后發癥為機體免疫反映所致，故無須抗菌藥物。輕癥狀者常可自行緩解。對影響較大的眼葡萄膜炎、腦動脈炎等，可酌情應用腎上腺皮質激素以緩解病情。

疾病預防

1．控制傳染源 鉤體病為人畜共換的自然疫源性疾病，因而控制傳染源難度較大。一般以加強田間滅鼠，家畜（主要為豬）糞尿的管理為主要措施。
2．切斷傳播途徑 主要措施包括個人防護用具的應用，流行環境的改造以及減少和不必要的疫水接觸。
3．預防接種及化學預防 鉤體菌苗在每年流行季節前半月到1月開始接種，前后注射2次，相隔半月。第1次皮下注射1ml，第2次2ml，當年保護率可達95％。化學預防采用多西環素200mg，在接觸疫水期間每周口服1次，亦可有80％以上的保護率。 實驗室以外接觸可能感染鉤體者，給與多西環素200mg，或注射青霉素2-3天，可預防發病。

安全提示

開展群眾性綜合性預防措施，滅鼠和預防接種是控制鉤體病暴發流行，減少發病的關鍵。
1、消滅和管理傳染源，開展滅鼠保糧滅鼠防病群眾運動。結合“兩管（水、糞）、五改（水井、廁所、畜圈、爐灶、環境）”工作，尤應提倡圈豬積肥、尿糞管理，從而達到防止污染水源、稻田、池塘、河流的目的。
2、切斷傳播途徑，結合工農業生產改造疫源地，防洪排澇。保護水源和食物，防止鼠和病畜尿污染。在流行地區和流行季節避免在疫水中游泳、嬉水、涉水。收割水稻前放干田水，或放農藥處理，加強個人防護、皮膚涂布防護藥。
3、增強個人免疫力，疫區居民、部隊及參加收割、防洪、排澇可能與疫水接觸的人員，盡可能提前1個月接種與本地區流行菌型相同的鉤體多價菌苗。有心、腎疾患、結核病及發熱患者不予注射。
4、藥物預防 對高危易感者如孕婦、兒童青少年、老年人或實驗室工作人員意外接觸鉤體、疑似感染本病但無明顯癥狀時，可注射青霉素每日80～120萬u，連續2～3日。此外，還可因地制宜選用土茯苓30g，魚腥草15～30g，穿心蓮、金銀花等煮水服，或服中藥成方“普濟消毒飲”加減。
5、個人防護，在流行區和流行季節。禁止青壯年及兒童在疫水中游泳、涉水或捕魚。與疫水接觸的工人、農民盡量穿長統靴和戴膠皮手套，并防止皮膚破損、減少感染機會。