葡萄球菌感染
葡萄球菌感染致病性葡萄球菌到處都有,健康成人前鼻孔帶此菌的約占30%,在皮膚上帶此菌的約20%.醫(yī)院病人和工作人員的帶菌率略高.在醫(yī)院和社區(qū),耐抗生素菌株常見.新生兒和喂奶的母親好發(fā)葡萄球菌感染,而流感,慢性支氣管肺部疾患(如囊性纖維性變,肺氣腫)
葡萄球菌感染
致病性葡萄球菌到處都有,健康成人前鼻孔帶此菌的約占30%,在皮膚上帶此菌的約20%.醫(yī)院病人和工作人員的帶菌率略高.在醫(yī)院和社區(qū),耐抗生素菌株常見.
新生兒和喂奶的母親好發(fā)葡萄球菌感染,而流感,慢性支氣管肺部疾患(如囊性纖維性變,肺氣腫),白血病,腫瘤,器官移植,假體或其他異物,燒傷,慢性皮膚疾病,手術切口,糖尿病以及血管內塑料導管留置的病人,也容易受此菌感染.接受腎上腺皮質類固醇,放射治療,免疫抑制劑或抗腫瘤化療的病人,受感染的危險性也很大.易感病人可從自身其他帶菌部位或醫(yī)院工作人員獲得耐抗生素的葡萄球菌.經工作人員的手是最普遍的傳播方式,但也可經空氣傳播.
某些葡萄球菌性疾病是毒素介導的,而并非感染本身所致.葡萄球菌性食物中毒由攝入預先形成的熱穩(wěn)定性葡萄球菌內毒素所致(參見第28節(jié)).由外毒素引起的中毒性休克綜合征(見下文)的發(fā)生可能與使用陰道棉塞有關,或是一種手術后感染(常很少引起注意)的并發(fā)癥.由毒性表皮脫落素所致的葡萄球菌燙傷皮膚綜合征(staphylococcal scalded skinsyn drome)是一種小兒的剝脫性皮炎(參見第112節(jié)和第260節(jié)).
下列葡萄球菌性疾病還會在本書的其他章節(jié)中進一步討論到.
癥狀和體征
新生兒感染通常發(fā)生于出生后6周之內,最常見的是膿皰性或大泡性皮膚病損,一般位于腋下,腹股溝或頸部皮膚皺褶處；但多發(fā)性皮下膿腫(特別是乳腺),表皮剝脫,菌血癥,腦膜炎或肺炎也可發(fā)生.化膿性病變顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)嗜中性白細胞和革蘭氏陽性葡萄球菌,后者常位于嗜中性白細胞內(參見第260節(jié)醫(yī)院感染和第265節(jié)膿皰瘡).
產后1~4周發(fā)生乳腺膿腫或乳腺炎的喂奶母親,應視為有耐抗生素葡萄球菌感染,很可能通過其嬰兒從嬰兒室傳入所致.
手術后感染可從縫線處膿腫直到廣泛的創(chuàng)口感染,一般由葡萄球菌感染所致.這種感染可出現(xiàn)于手術后數(shù)日或數(shù)周；若病人在手術時接受過抗生素,則感染的出現(xiàn)可能推遲.
癤和癰在第112節(jié)討論.
有下列情況應懷疑葡萄球菌性肺炎(參見第73節(jié))：流感病人或接受皮質類固醇或免疫抑制劑治療者發(fā)生呼吸困難,發(fā)紺及持續(xù)或反復發(fā)熱；因慢性支氣管肺部疾病或其他高度危險性疾病而住院的病人,若出現(xiàn)發(fā)熱,氣急,咳嗽,發(fā)紺和白細胞增多.新生兒葡萄球菌性肺炎的特征是肺膿腫形成,接著很快發(fā)展為肺大泡和膿胸.病人的痰液顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)嗜中性白細胞內有成堆葡萄樣的革蘭氏陽性球菌.
葡萄球菌性菌血癥可發(fā)生于任何與血管內導管或其他異物有關的局限性葡萄球菌膿腫或感染,它是嚴重燒傷病人死亡的常見原因.癥狀和體征的討論見第156節(jié).持續(xù)性發(fā)熱常見,而且可伴有休克.表皮葡萄球菌和其他凝固酶陰性的葡萄球菌,已成為與導管和其他異物相關的醫(yī)院菌血癥的日益增多的原因.也是虛弱病人的發(fā)病率(特別是長期住院者)和死亡率的重要原因.
葡萄球菌性心內膜炎(參見第208節(jié)中感染性心內膜炎)特別好發(fā)于靜脈注射給藥者和裝有人工心臟瓣膜的病人.突然出現(xiàn)心臟雜音,膿毒性栓子和其他經典體征便可作出可疑診斷,確診需依據(jù)超聲心動圖和血培養(yǎng).
葡萄球菌性骨髓炎(參見第54節(jié)骨髓炎)主要見于兒童,可引起寒戰(zhàn),發(fā)熱和受累骨疼痛,繼之出現(xiàn)紅腫.關節(jié)周圍感染常引起關節(jié)積液,提示為化膿性關節(jié)炎而不是骨髓炎.白細胞計數(shù)常＞15000/μl并且血培養(yǎng)常陽性.x線變化在10~14日內不明顯,骨質疏松和骨皮質反應甚至更長時間仍不能測出,而放射性核素骨掃描則常能較早出現(xiàn)異常.
現(xiàn)在葡萄球菌性小腸結腸炎很罕見,但若住院病人出現(xiàn)發(fā)熱,腸梗阻,腹痛和腹脹,低血壓或腹瀉,特別是新近作過腹部手術或接受過抗生素者,可提示本病.若糞便鏡檢發(fā)現(xiàn)大片的嗜中性白細胞和革蘭氏陽性球菌,則可能作出診斷,但必須排除產毒性艱難梭狀芽胞桿菌感染,這是抗生素相關性結腸炎最常見的原因.
預防和治療
無菌措施(如檢查病人前后徹底洗手和消毒合用的器械)至關重要.已被感染的病人應與其他易感病人隔離,患有活動性葡萄球菌感染,即使是局部性的感染(如癤)的醫(yī)護人員,在其感染治愈前不得接觸病人或器械.無癥狀的鼻腔帶菌者,除非所帶菌株十分危險或被懷疑為暴發(fā)流行的傳染源,一般不必隔離.
治療包括膿腫引流,抗生素(重癥病人需腸外給藥)和全身支持療法.培養(yǎng)標本應在開始治療前或更換抗生素之前獲取.抗生素的選擇和劑量取決于感染的部位,疾病的嚴重程度和細菌對藥物的敏感性.
醫(yī)院獲得的葡萄球菌和大多數(shù)社區(qū)獲得的菌株,通常對青霉素g,氨芐青霉素和抗假單胞菌青霉素有耐藥性.大多數(shù)菌株對耐青霉素酶青霉素(甲氧苯青霉素,苯甲異噁唑青霉素,乙氧萘青霉素,鄰氯青霉素,雙氯青霉素),頭孢菌素(頭孢菌素Ⅰ,頭孢唑啉,頭孢菌素Ⅳ,頭孢拉定,頭孢羥唑,頭孢西丁和第三代頭孢菌素),卡巴培南類(亞胺培南,美羅匹寧),慶大霉素,萬古霉素,替考拉寧,林可霉素和氯林可霉素,是敏感的.
雖然頭孢菌素和萬古霉素都有效,但通常首選一種耐青霉素酶的青霉素.很多葡萄球菌菌株對紅霉素,四環(huán)素類藥物,氨基糖苷類,桿菌肽和氯霉素也敏感,但因有更好更安全的藥可用,故很少使用氯霉素和桿菌肽.目前在美國,特別在第三級保健中心和大城市醫(yī)院,耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌(mrsa)菌株日益增多.這種細菌雖可從社區(qū)獲得感染的病人中分離得到,但多數(shù)是從感染的靜脈吸毒者和重癥監(jiān)護室的病人中分離獲得.mrsa菌株通常對耐β-內酰胺酶青霉素,頭孢菌素和卡巴培南類有耐藥性.實驗室的錯誤報告日益頻繁,報告稱這些細菌對頭孢菌素是敏感的,但實際上頭孢菌素治療mrsa感染不可靠.這些細菌對氨基糖苷類和大環(huán)內酯類(紅霉素,克拉霉素,阿齊霉素,林可霉素和氯林可霉素)的耐藥性也很普遍.雖然亞胺培南-西拉司丁或喹諾酮類對某些mrsa感染是有效的,但靜脈注射萬古霉素為首選.腎功能正常成人的通用劑量是每6小時靜脈注射500mg或每12小時靜滴注1000mg,至少在1小時內滴完.腎功能受損時,劑量應根據(jù)血清中藥物的濃度加以調整,療程視感染部位及病人的反應而定,但一般為2~4周.某些嚴重的或有并發(fā)癥的感染,可能需要靜脈給藥治療6~8周,然后再口服治療1個月或更長時間.最近在日本和美國已發(fā)現(xiàn)對萬古霉素有中間耐藥性的mrsa菌株.
可用于替代萬古霉素治療mrsa感染的藥物有：tmp-smz,成人劑量為tmp10~15mg/(kg.d)加smz50~75mg/(kg.d),分劑口服或腸外給藥,每次間隔8小時或12小時,連續(xù)2~4周；利福平(600mg/d)口服或腸外給藥；腸外給亞胺培南-西拉司丁(500mg每6小時1次)或美羅匹寧(0.5~1.0g每8小時1次.但利福平不要單獨應用,因為細菌很易產生抗藥性.在治療異物相關性mrsa感染或漿膜腔mrsa感染時,利福平和氨基糖苷類是有用的輔助藥物.鄰氯青霉素,雙氯青霉素,tmp-smz,環(huán)丙沙星及局部用莫匹羅星(mupirocin)可用于治療mrsa帶菌狀態(tài),但mrsa對這些藥物可產生抗藥性.
致病性葡萄球菌到處都有,健康成人前鼻孔帶此菌的約占30%,在皮膚上帶此菌的約20%.醫(yī)院病人和工作人員的帶菌率略高.在醫(yī)院和社區(qū),耐抗生素菌株常見.
新生兒和喂奶的母親好發(fā)葡萄球菌感染,而流感,慢性支氣管肺部疾患(如囊性纖維性變,肺氣腫),白血病,腫瘤,器官移植,假體或其他異物,燒傷,慢性皮膚疾病,手術切口,糖尿病以及血管內塑料導管留置的病人,也容易受此菌感染.接受腎上腺皮質類固醇,放射治療,免疫抑制劑或抗腫瘤化療的病人,受感染的危險性也很大.易感病人可從自身其他帶菌部位或醫(yī)院工作人員獲得耐抗生素的葡萄球菌.經工作人員的手是最普遍的傳播方式,但也可經空氣傳播.
某些葡萄球菌性疾病是毒素介導的,而并非感染本身所致.葡萄球菌性食物中毒由攝入預先形成的熱穩(wěn)定性葡萄球菌內毒素所致(參見第28節(jié)).由外毒素引起的中毒性休克綜合征(見下文)的發(fā)生可能與使用陰道棉塞有關,或是一種手術后感染(常很少引起注意)的并發(fā)癥.由毒性表皮脫落素所致的葡萄球菌燙傷皮膚綜合征(staphylococcal scalded skinsyn drome)是一種小兒的剝脫性皮炎(參見第112節(jié)和第260節(jié)).
下列葡萄球菌性疾病還會在本書的其他章節(jié)中進一步討論到.
癥狀和體征
新生兒感染通常發(fā)生于出生后6周之內,最常見的是膿皰性或大泡性皮膚病損,一般位于腋下,腹股溝或頸部皮膚皺褶處；但多發(fā)性皮下膿腫(特別是乳腺),表皮剝脫,菌血癥,腦膜炎或肺炎也可發(fā)生.化膿性病變顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)嗜中性白細胞和革蘭氏陽性葡萄球菌,后者常位于嗜中性白細胞內(參見第260節(jié)醫(yī)院感染和第265節(jié)膿皰瘡).
產后1~4周發(fā)生乳腺膿腫或乳腺炎的喂奶母親,應視為有耐抗生素葡萄球菌感染,很可能通過其嬰兒從嬰兒室傳入所致.
手術后感染可從縫線處膿腫直到廣泛的創(chuàng)口感染,一般由葡萄球菌感染所致.這種感染可出現(xiàn)于手術后數(shù)日或數(shù)周；若病人在手術時接受過抗生素,則感染的出現(xiàn)可能推遲.
癤和癰在第112節(jié)討論.
有下列情況應懷疑葡萄球菌性肺炎(參見第73節(jié))：流感病人或接受皮質類固醇或免疫抑制劑治療者發(fā)生呼吸困難,發(fā)紺及持續(xù)或反復發(fā)熱；因慢性支氣管肺部疾病或其他高度危險性疾病而住院的病人,若出現(xiàn)發(fā)熱,氣急,咳嗽,發(fā)紺和白細胞增多.新生兒葡萄球菌性肺炎的特征是肺膿腫形成,接著很快發(fā)展為肺大泡和膿胸.病人的痰液顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)嗜中性白細胞內有成堆葡萄樣的革蘭氏陽性球菌.
葡萄球菌性菌血癥可發(fā)生于任何與血管內導管或其他異物有關的局限性葡萄球菌膿腫或感染,它是嚴重燒傷病人死亡的常見原因.癥狀和體征的討論見第156節(jié).持續(xù)性發(fā)熱常見,而且可伴有休克.表皮葡萄球菌和其他凝固酶陰性的葡萄球菌,已成為與導管和其他異物相關的醫(yī)院菌血癥的日益增多的原因.也是虛弱病人的發(fā)病率(特別是長期住院者)和死亡率的重要原因.
葡萄球菌性心內膜炎(參見第208節(jié)中感染性心內膜炎)特別好發(fā)于靜脈注射給藥者和裝有人工心臟瓣膜的病人.突然出現(xiàn)心臟雜音,膿毒性栓子和其他經典體征便可作出可疑診斷,確診需依據(jù)超聲心動圖和血培養(yǎng).
葡萄球菌性骨髓炎(參見第54節(jié)骨髓炎)主要見于兒童,可引起寒戰(zhàn),發(fā)熱和受累骨疼痛,繼之出現(xiàn)紅腫.關節(jié)周圍感染常引起關節(jié)積液,提示為化膿性關節(jié)炎而不是骨髓炎.白細胞計數(shù)常＞15000/μl并且血培養(yǎng)常陽性.x線變化在10~14日內不明顯,骨質疏松和骨皮質反應甚至更長時間仍不能測出,而放射性核素骨掃描則常能較早出現(xiàn)異常.
現(xiàn)在葡萄球菌性小腸結腸炎很罕見,但若住院病人出現(xiàn)發(fā)熱,腸梗阻,腹痛和腹脹,低血壓或腹瀉,特別是新近作過腹部手術或接受過抗生素者,可提示本病.若糞便鏡檢發(fā)現(xiàn)大片的嗜中性白細胞和革蘭氏陽性球菌,則可能作出診斷,但必須排除產毒性艱難梭狀芽胞桿菌感染,這是抗生素相關性結腸炎最常見的原因.
預防和治療
無菌措施(如檢查病人前后徹底洗手和消毒合用的器械)至關重要.已被感染的病人應與其他易感病人隔離,患有活動性葡萄球菌感染,即使是局部性的感染(如癤)的醫(yī)護人員,在其感染治愈前不得接觸病人或器械.無癥狀的鼻腔帶菌者,除非所帶菌株十分危險或被懷疑為暴發(fā)流行的傳染源,一般不必隔離.
治療包括膿腫引流,抗生素(重癥病人需腸外給藥)和全身支持療法.培養(yǎng)標本應在開始治療前或更換抗生素之前獲取.抗生素的選擇和劑量取決于感染的部位,疾病的嚴重程度和細菌對藥物的敏感性.
醫(yī)院獲得的葡萄球菌和大多數(shù)社區(qū)獲得的菌株,通常對青霉素g,氨芐青霉素和抗假單胞菌青霉素有耐藥性.大多數(shù)菌株對耐青霉素酶青霉素(甲氧苯青霉素,苯甲異噁唑青霉素,乙氧萘青霉素,鄰氯青霉素,雙氯青霉素),頭孢菌素(頭孢菌素Ⅰ,頭孢唑啉,頭孢菌素Ⅳ,頭孢拉定,頭孢羥唑,頭孢西丁和第三代頭孢菌素),卡巴培南類(亞胺培南,美羅匹寧),慶大霉素,萬古霉素,替考拉寧,林可霉素和氯林可霉素,是敏感的.
雖然頭孢菌素和萬古霉素都有效,但通常首選一種耐青霉素酶的青霉素.很多葡萄球菌菌株對紅霉素,四環(huán)素類藥物,氨基糖苷類,桿菌肽和氯霉素也敏感,但因有更好更安全的藥可用,故很少使用氯霉素和桿菌肽.目前在美國,特別在第三級保健中心和大城市醫(yī)院,耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌(mrsa)菌株日益增多.這種細菌雖可從社區(qū)獲得感染的病人中分離得到,但多數(shù)是從感染的靜脈吸毒者和重癥監(jiān)護室的病人中分離獲得.mrsa菌株通常對耐β-內酰胺酶青霉素,頭孢菌素和卡巴培南類有耐藥性.實驗室的錯誤報告日益頻繁,報告稱這些細菌對頭孢菌素是敏感的,但實際上頭孢菌素治療mrsa感染不可靠.這些細菌對氨基糖苷類和大環(huán)內酯類(紅霉素,克拉霉素,阿齊霉素,林可霉素和氯林可霉素)的耐藥性也很普遍.雖然亞胺培南-西拉司丁或喹諾酮類對某些mrsa感染是有效的,但靜脈注射萬古霉素為首選.腎功能正常成人的通用劑量是每6小時靜脈注射500mg或每12小時靜滴注1000mg,至少在1小時內滴完.腎功能受損時,劑量應根據(jù)血清中藥物的濃度加以調整,療程視感染部位及病人的反應而定,但一般為2~4周.某些嚴重的或有并發(fā)癥的感染,可能需要靜脈給藥治療6~8周,然后再口服治療1個月或更長時間.最近在日本和美國已發(fā)現(xiàn)對萬古霉素有中間耐藥性的mrsa菌株.
可用于替代萬古霉素治療mrsa感染的藥物有：tmp-smz,成人劑量為tmp10~15mg/(kg.d)加smz50~75mg/(kg.d),分劑口服或腸外給藥,每次間隔8小時或12小時,連續(xù)2~4周；利福平(600mg/d)口服或腸外給藥；腸外給亞胺培南-西拉司丁(500mg每6小時1次)或美羅匹寧(0.5~1.0g每8小時1次.但利福平不要單獨應用,因為細菌很易產生抗藥性.在治療異物相關性mrsa感染或漿膜腔mrsa感染時,利福平和氨基糖苷類是有用的輔助藥物.鄰氯青霉素,雙氯青霉素,tmp-smz,環(huán)丙沙星及局部用莫匹羅星(mupirocin)可用于治療mrsa帶菌狀態(tài),但mrsa對這些藥物可產生抗藥性.
